ŞEMA TERAPİ MODELİ AÇISINDAN BORDERLINE KIŞILIK BOZUKLUĞU-3

Şema Terapi Bakış Açısı ile Borderline Kişilik Bozukluğu Tedavisi

Jeffrey Young tarafından geliştirilen şema modeline göre, çocukluk döneminde temel duygusal ihtiyaçların karşılanmaması, fiziksel, sözel ve cinsel travmalar, bakım verenle ilişkinin kalitesi gibi faktörler erken dönem uyumsuz şemaların oluşmasına yol açar (Kapçı ve Hamamcı,2010).

Şema modeli tarafından tanımlanan 18 şemanın tamamının Borderline Kişilik Bozukluğunda görüldüğü belirlenmiştir. Bu şemalar arasında en belirgin olanlar terk edilme, güvensizlik, duygusal yoksunluk, boyun eğicilik, kusurluluk ve cezalandırılma şeklinde sıralanabilir. Bu şemalarla başa çıkabilmek için birey, farklı modlar geliştirir (Young vd,2017).

Borderline Kişilik Bozukluğuna özgü olarak en yaygın beş mod şunlardır: terk edilmiş çocuk, öfkeli çocuk, kopuk koruyucu, cezalandırıcı ebeveyn ve sağlıklı yetişkin modları. Bu modlar arasındaki hızlı geçişler, duygu durum değişikliklerini ve dürtüselliği açıklar. Modun özelliğine göre, madde kullanımı, aşırı yeme, kontrolsüz para harcama, tehlikeli cinsellik gibi çeşitli davranışlar ortaya çıkabilir (Türkçapar ve Işık,2000).

Şema terapisindeki temel hedef, başlangıçta zayıf veya hiç olmayan sağlıklı yetişkin modunu güçlendirmektir. Young, Klosko ve Weishaar (2017) tarafından öne sürülen bu terapi yaklaşımı, bireyin şemalarla baş etmesini, modları tanımasını ve daha sağlıklı bir yetişkin moduna yönelik gelişimini desteklemeyi amaçlar.

Değerlendirme ve eğitim ile değişim evrelerinden oluşan Şema Terapisi, terapötik ilişkinin temel bir değişim aracı olarak kabul edilmektedir (Young vd., 2003).

Bu bağlamda, Şema Terapisi'nin amacı, terapötik ilişkinin uygun sınırları içinde danışanların ihtiyaç duydukları ancak çocuklukta ebeveynlerinden alamadıkları ihtiyaçları "sınırlı yeniden ebeveynlik" ile karşılamak ve empatik yüzleştirme, bilişsel ve yaşantısal tekniklerle danışanın şemalarıyla mücadele etmesini sağlamaktır (Young vd., 2003).

Kişilik bozuklukları üzerine etkili bir şekilde yapılan araştırmalar literatürde sınırlıdır. Yapılan sınırlı sayıdaki araştırmalar genellikle örneklem boyutu küçük olup, klinik araştırmalarda tedavi sonrası kısa süreli takipleri içermekte ve çoğunluğu Şema Terapisi'nin sınırlı kişilik bozukluklarına yönelik olduğunu göstermektedir (Bateman vd., 2015).

Şema Terapisi, bireylerin duygusal modlarını anlamalarına, yönetmelerine ve dönüştürmelerine yardımcı olan bir terapi yaklaşımıdır. Şema Terapisi'nin temel amacı, kişinin sağlıklı bir erişkin mod ile daha zararlı veya işlevsiz modlar arasında denge kurmasına yardımcı olmaktır. Her modun kendine özgü özellikleri ve işlevleri vardır (Young vd, 2017)

Tedavinin üç temel düzeyi, tedavinin ilerlemesini daha sistematik hale getirmeye yardımcı olur (Rafeeli vd., 2011):

Bağlanma ve Duygusal Düzenleme Düzeyi: Bu düzeyde terapist ve hasta arasında güvenli bir ilişki oluşturulur. Hasta, terapist ile duygusal bir bağ kurar ve bu bağ, terapinin temeli haline gelir. Terapist, hastanın duygusal düzenlemesine yardımcı olur, terk edilen çocuk modunu korur ve hasta ile empati kurar. Bu düzeyde hasta, terapistin güvenli ebeveynliği sayesinde duygusal ihtiyaçlarını ifade etmeyi öğrenir ve bu sayede modlar arasındaki geçişleri daha iyi yönetebilir.

Şema Mod Değişim Düzeyi: Bu düzeyde, terapist hastaya sağlıklı ebeveyn modunu modellemeye başlar. Sağlıklı ebeveyn modu, terk edilen çocuğu korumak, öfkeli çocuğa sınır koymak ve diğer zararlı modları etkisiz hale getirmek için hareket eder. Terapist, hasta ile birlikte çalışarak bu sağlıklı erişkin modunu geliştirmesine yardımcı olur. Cezalandırıcı ebeveyn modu bu aşamada zayıflatılır ve değişim hızlanır.

Özerklik Düzeyi: Bu düzeyde, terapist ve hasta, hastanın tedavi dışındaki ilişkilerine odaklanır. Hasta, sağlıklı bir şekilde erişkin modlarını diğer insanlarla olan ilişkilerinde kullanmaya başlar. Terapist, hasta ile birlikte bu modların günlük yaşama nasıl uygulanabileceğini keşfetmeye yardımcı olur. Bu aşamada hasta, kendi doğal eğilimlerini tanıyarak daha bağımsız hale gelir.

Borderline Kişilik Bozukluğu tedavisi karmaşıktır ve her hasta farklıdır. Terapistle hastalar arasında güven ve işbirliği temel unsurlardır. Tedaviye erken başlamak ve süreci istikrarlı bir şekilde yürütmek, hastaların daha sağlıklı bir yaşam sürdürmelerine yardımcı olabilir (Rafeeli vd., 2011)

Bağlanma ve Duygusal Düzenleme

Bu kısım, Şema Terapisi'nin tedavi sürecinin ilk düzeyini ayrıntılı bir şekilde açıklamaktadır. İlk düzey, bağlanma ve duygusal düzenlemeyi odak noktası haline getirir ve tedavinin temelini oluşturur (Young vd.,2023).

1. Bağ Kurma ve Duygusal Güvenliği Sağlama: Terapist, hasta ile güvenli bir ilişki kurar ve hasta ile duygusal bir bağ oluşturur. Bu güvenli bağ, terapinin temelini oluşturur ve hastanın terapiden daha uzun süre yararlanmasına yardımcı olur.

2. Terk Edilen Çocuk Modunun Korunması: Terapist, hastayı terk edilen çocuk modunda tutmaya teşvik eder. Terapist, hastayı bu modda daha uzun süre kalması ve bu moddaki ihtiyaçlarını ifade etmesi konusunda destekler.

3. Duyguların İfade Edilmesine Teşvik: Terapist, hastayı duygularını ifade etmeye teşvik eder. Bu, hastanın duygusal düzenlemesine yardımcı olur ve modlar arasındaki geçişleri daha iyi yönetmeye yardımcı olur.

4. Aktif ve Açık Sorular: Sessiz ve yansıtıcı bir terapötik tutum yerine, terapist daha aktif bir yaklaşım benimser. Terapist, hastanın ihtiyaçlarını ve duygularını ifade etmesi için açık uçlu sorular sorar. Bu, hastanın duygusal ifadesini teşvik eder ve duygusal anlayışı artırır.

5. Sınır Koyma: Terapist, sınır koyma konusunda da rol oynar. Sınır koyma, terapinin güvenliğini sağlamak için önemlidir, özellikle kriz anlarında veya kendine zarar verme eğilimleri olduğunda. Terapist, sınırları görüşür ve krizlerle başa çıkmak için stratejiler öğretir.

6. Baş Etme Tekniklerinin Öğretimi: Hasta, erken dönem duygusal deneyimlerini yönetmek ve düzenlemek için baş etme tekniklerini öğrenir. Bu teknikler, intihar eğilimleri, kendine zarar verme veya madde bağımlılığı gibi zararlı davranışları azaltmaya yardımcı olabilir.

Bu düzey, hastanın terapinin temel konseptlerini ve stratejilerini anlamasına yardımcı olur. Terapistin hasta ile güvenli bir bağ kurması ve hasta ile empati yapması, tedavinin temelini oluşturur. Ayrıca, terapistin sınırlar koyması ve kriz anlarında destek olması da önemlidir. Bu düzeyde, hastanın erken dönem çocukluk deneyimlerine dair çalışmalar başlar ve hastaya bu deneyimleri düzenlemek ve daha sağlıklı bir şekilde ifade etmek için teknikler öğretilir (Arntz ve Genderen, 2014).

2-Şema Mod Değişimi

İkinci düzey, hastanın sağlıklı erişkin modunu geliştirmeyi amaçlar. İşte bu düzeyin ana hedefleri ve stratejileri:

1. Yeniden Ebeveynlik Modelleme: Terapist, hastaya sağlıklı erişkin modunu modellemek için rehberlik eder. Sağlıklı erişkin modu, diğer modları yönlendirmek ve dengelemek için kullanılır. Terapist, hastanın bu modu nasıl kullanacağını öğretir (Arntz ve Genderen, 2014).

2. Sağlıklı Erişkin Modunun Görevleri: Sağlıklı erişkin modu, bir dizi görevi yerine getirir (Arntz vd, 2005):

Terk edilen çocuğu koruma ve sakinleştirme: Bu mod, terk edilen çocuğa şefkat ve anlayış sağlar, onun duygusal ihtiyaçlarını karşılar.

Öfkeli çocuğa sınırlar koyma: Bu mod, öfkeli ve dürtüsel çocuğun aşırı davranışlarını sınırlar ve yönlendirir, böylece daha dengeli bir şekilde ifade edilir.

Kopuk korunganı yerinden etme: Bu mod, kopuk korunganın olumsuz etkilerini azaltır ve daha bağlı ve sevgi dolu bir tutum sunar.

Cezalandırıcı ebeveyni silme: Bu mod, cezalandırıcı ebeveyn modunu kontrol altına alır ve daha olumlu bir iç sesi ve değerlendirme sistemi geliştirir.

3. Mod Değişimi İçselleştirme: Hasta ilerledikçe, sağlıklı erişkin modunu içselleştirir. Yani, bu mod doğal ve otomatik hale gelir. Mod değişimlerinin hızı, hastanın ilerleme hızına ve terapinin etkisine bağlıdır. Cezalandırıcı ebeveyn modu, bu düzeyde büyük ölçüde zayıflatıldığında, genellikle değişim daha hızlı ve etkili olur (Arntz vd, 2005).

Şema terapisi, hastanın modlar arasındaki dengeyi sağlamayı ve sağlıklı bir erişkinlik modunu güçlendirmeyi amaçlar. Bu, kişinin daha sağlıklı ve dengeli bir şekilde tepki vermesine yardımcı olur. Terapist, hastanın bu modları nasıl kullanacağını öğretir ve içselleştirmesine yardımcı olur. Bu, kişinin duygusal ve davranışsal olarak daha sağlıklı bir yaşam sürmesine yardımcı olabilir (Arntz ve Genderen, 2014).

Özerklik, Şema Terapisi'nin üçüncü ve son düzeyini ifade eder. Bu düzeyde terapinin hedefi, hastanın terapiden elde ettiği kazanımları ve sağlıklı modları günlük yaşamına ve ilişkilerine başarıyla entegre etmesini sağlamaktır. İşte bu düzeyin ana hedefleri ve stratejileri (Arntz vd, 2005) :

1. Partner Seçimleri ve İlişki Tavsiyeleri: Terapist, hastaya sağlıklı partner seçimleri ve sağlıklı ilişki dinamikleri konusunda tavsiyelerde bulunur. Hastanın sağlıklı bir partnerle ilişki kurma ve sürdürme konusunda becerilerini geliştirmesine yardımcı olur.

2. Terapi Dışındaki İlişkilere Genelleştirme: Terapist, hastanın terapiden elde ettiği kazanımları günlük yaşamındaki diğer ilişkilere aktarmasına yardımcı olur. Bu, hastanın aile, arkadaşlar, iş arkadaşları ve diğer sosyal ilişkileri için daha sağlıklı ve dengeleyici bir yaklaşım geliştirmesine olanak tanır.

3. Özgün Eğilimlerin Keşfi: Hastaya kendi doğal eğilimlerini ve ilgi alanlarını keşfetmesinde yardımcı olunur. Terapist, hastanın günlük yaşamında ve kariyer seçimlerinde bu özgün eğilimleri izlemesini teşvik eder.

4. İlişkiler ve Kariyer: Terapist, hastanın ilişkilerde ve kariyerinde daha fazla özerklik kazanmasına yardımcı olur. Bu, hastanın kendi ihtiyaçlarını daha iyi anlamasına, doğru kararlar almasına ve özgün hedeflerini izlemesine yardımcı olabilir.

5. Terapiden Çıkma Aşaması: Terapist, hastanın terapiden adım adım vazgeçme sürecini yönlendirir. Seansların sıklığını azaltarak ve hastanın kendi başına başa çıkma yeteneklerini güçlendiren stratejiler kullanarak, hastanın terapiyi bırakma aşamasına geçişini kolaylaştırır (Arntz vd, 2005).

Bu üçüncü düzey, hastanın bağımsızlığını ve kendi özgün kimliğini daha fazla geliştirmesine odaklanır. Hastanın terapiden elde ettiği faydaların kalıcı olmasını ve günlük yaşamına entegre edilmesini sağlamak için önemlidir. Özerklik düzeyi, hastanın daha sağlıklı, bilinçli ve dengeli bir yaşam sürmesine yardımcı olabilir.

SONUÇ

Borderline Kişilik Bozukluğu, kökeni birbirinden farklı etiyolojik yaklaşımlara sahip olup, uzun vadeli bir tedavi sürecini gerektirmektedir. Bu süreç, ailelerden eğitimcilere, resmi kurum ve kuruluşlardan bir dizi paydaşın katılımını içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Aile içi ve aile dışı ilişkilerdeki destek eksikliği, hatta bu ilişkilerin travmatik deneyimlere yol açacak düzeyde fiziksel veya duygusal istismarı veya ihmalini içermesi, Borderline Kişilik Bozukluğu semptomlarının gelişiminde ve şiddetinin artmasında etkili olabilir (Bornovalova ve ark., 2013).

Birinci dereceden aile bireylerindeki psikopatolojik belirtiler, özellikle depresyon, alkol ve madde kötüye kullanımı, borderline kişilik bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu gibi şiddetli psikiyatrik hastalıkların varlığı veya ebeveynlerin sorumluluklarını yerine getirmelerine engel olması, Borderline Kişilik Bozukluğu tanısı alan bireylerde yapılan araştırmalarda Borderline Kişilik Bozukluğu etiyolojisinde bir risk faktörü olarak vurgulanmıştır. Özellikle aile içindeki birinci dereceden yakın aile üyelerinde bu tür psikopatolojik belirtilerin varlığının, çocukların olumsuz etkilenmesine ve travmatik deneyimlere zemin hazırlayarak Borderline Kişilik Bozukluğu gelişiminde önemli bir rol oynamasını sağlayabilir.

Şema terapinin, hayatın geneline yayılmış ve yerleşmiş uzun süreli psikolojik sorunları olan danışanları tedavi etmedeki yeterliliği nedeniyle, özellikle Borderline Kişilik Bozukluğu olmak üzere kişilik bozukluklarının tedavisi için bütünleştirici bir yaklaşım olduğuna inanılmaktadır. Ancak, kişilik bozukluklarının etkili bir şekilde tedavisine yönelik yapılan araştırmalar alan yazında sınırlıdır.

Gelecekteki çalışmaların, boylamsal ve daha büyük bir klinik örneklemle Borderline Kişilik Bozukluğu dışında diğer kişilik bozukluklarına da odaklanarak şema terapinin etkililiği konusunda daha kapsamlı bilgiler sunması beklenmektedir. Ayrıca, şema terapinin etkililiğini değerlendiren çalışmaların, modların, yaşantısal tekniklerin ve terapötik ittifakın rolünü inceleyerek diğer terapi seçenekleriyle karşılaştıran deneysel araştırmalar olması önemlidir.

Bu bağlamda, kişilik bozukluklarının tedavisinde bilinen diğer etkili terapi yaklaşımlarının da (örneğin, Diyalektik Davranış Terapisi) şema terapi ile karşılaştırılarak etkililik çalışmalarının artırılması gerekmektedir. Ayrıca, her bir kişilik bozukluğuna özgü oluşturulan şema mod modellerinin sınırlamaları göz önüne alındığında, boyutsal bir yaklaşımla yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

Borderline Kişilik Bozukluğu, geleneksel olarak psikoterapide zorlu kabul edilen ciddi bir psikiyatrik bozukluktur. Şema Terapisi, Borderline Kişilik Bozukluğu için umut verici bir tedavi olarak kanıtlanmıştır; yapılan çalışmalar semptom şiddetinde ve genel psikopatolojide azalmalar gibi olumlu sonuçları göstermiştir (Farrell, Shaw ve Webber, 2009). Özellikle cezalandırıcı ebeveyn modunu hedef alan boş sandalye tekniği gibi spesifik şema terapi tekniklerinin etkinliği üzerine daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Sonuç olarak, Şema Terapinin sadece kişilik bozukluklarına odaklanan çalışmalardan ziyade, diğer temel bozukluklar üzerindeki etkililiğini inceleyen ve spesifik tekniklerin etkinliğini değerlendiren daha kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır. Bu, terapistlere daha iyi bir anlayış ve uygulama sağlayarak Borderline Kişilik Bozukluğu ve benzeri durumlarla başa çıkma konusunda daha etkili bir rehberlik sunabilir.

KAYNAKLAR

Aguirre, B. (2014). Borderline Personality Disorder in Adolescents: A Complete Guide ForFamilies. 2nd Ed. Fair Winds Press.

Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, dördüncü baskı (DSM-IV) (Çev. Ed.: E. Köroğlu). Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.

Arntz, A. ve Jacob, G. (2011). Uygulamada Şema Terapi (1. Basım). (G. Soygüt, Çev.). Ankara: Nobel Yayınları. (Orijinal çalışma basım tarihi 2011).

Arntz, A. ve van Genderen, H. (2014). Sınır Kişilik Bozukluğu için Şema Terapi (2. Baskı). (M. Şaşıoğlu ve S. Kohen, Çev.). İstanbul: Psikonet Yayınları. (Orijinal çalışma basım tarihi 2009).

Arntz, A., Klokman, J. ve Sieswerda, S. (2005). “An experimental test of the schema mode model of borderline personality disorder”. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36(3), 226-239.

Arntz, A., Rijkeboer, M., Chan, E., Fassbinder, E., Karaosmanoglu, A., Lee, C. W., & Panzeri, M. (2021). Towards reformulated theory underlying schema therapy: Position paper of an international workgroup. Cognitive Therapy and Research. https://doi.org/https://doi.org/10.1007/s10608-021-10209-5

Bach, B., & Farrell, J. M. (2018). “Schemas and modes in borderline personality disorder:The mistrustful, shameful, angry, impulsive, and unhappy child”, Psychiatry Research, 259, 323–329. DOI: 2017.10.039

Bach, B., & First, M. B. (2018). “Application of the ICD-11 classification of personality disorders”, BMC Psychiatry, 18(1), 351–365. DOI: 10.1186/s12888-018-1908-3

Bayat, S. ve Şengül, N.K. (2007). Kişilik bozuklukları, bilka.org.tr/upload/file/Kısılık%20bozuklukları.doc (ErişimTarihi:05.10.2023)

Belli, H., Ural, C. ve Akbudak, M. (2013). “Borderline kiĢilik bozukluğu: Duygu durum dengeleyicilerin tedavideki yeri”, Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi, 26(1), 297.

Benjamin, L.S. (1996) Interpersonal Diagnosis and Treatment of Personality Disorders. NewYork: Guildford Press; 2nd Ed.

Bornovalova, M.A., Huibregtse, B.M., Hicks, B.M., Keyes, M., McGue, M., Iacon, W.(2013). Tests of a direct effect of childhood abuse on adult borderline personality disorder traits: a longitudinal discordant twin design. Journal Of Abnormal Psychology, 122(1), 180.

Carr, S. N. ve Francis, A. J. P. (2010). “Early maladaptive schemas and personality disorder symptoms: an examination in a non-clinical sample”. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83, 333-349.

Çalışır, M. (2008). “Sınırda kişilik bozukluğu aslında bir bipolar spektrum mudur?”, Klinik Psikiyatri, 11 (3).

Farrel, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–328. https://doi.org/10.1016/j.btep.2009.01.002

Kapçı, E. G. ve Hamamcı, Z. (2011). “Aile işlevi ile psikolojik belirtiler arasındaki ilişki: Erken dönem uyum bozucu şemaların aracı rolü” Klinik Psikoloji Dergisi, 13, 127-136.

Kernberg, O.F. (1975). Sınır Durumlar ve Patolojik Narsisizm. (Çev. Atakay, M.) 4. Baskı, Metis Yayıncılık: İstanbul. 2016. (İlk basım 1999).

Millon, T., Grossman, S., Millon, C., Meagher, S., & Ramnath, R. (2004). Personality Disorders in Modern Life. 2nd Ed. New Jersey: John Wiley & Sons, Inc.; 2004.

Öztürk, E. (2022a). Modern psikotravmatoloji ve dissosiyasyon teorileri. Öztürk E, editör. Psikotravmatoloji içinde (41-69). 1. Baskı. Ankara: Türkiye Klinikleri.