ŞEMA TERAPİ MODELİ AÇISINDAN BORDERLINE KIŞILIK BOZUKLUĞU - 1

GİRİŞ

Şema Terapisi, kişilik bozukluklarının tedavisinde kanıtlanmış etkinliğe sahip bir yaklaşımdır ve yaşam boyu devam eden kronik sorunlar

a bütüncül bir çözüm sunar. Son yıllarda artan popülerliğiyle birlikte, Şema terapinin teorik temelleri ve klinik etkinliği, sağlık profesyonelleri ve araştırmacılar arasında daha fazla ilgi görmeye başlamıştır. Ancak, Şema Terapisi uygulanırken karmaşık vakalarla karşılaşmak, birçok terapist için terapi sürecinde zorluklar yaratmaktadır.

Şema Mod Terapisi, özellikle karmaşık kişilik patolojisinin tedavisinde modlarla daha ileri düzeyde çalışmayı hedefleyen etkili bir terapi biçimi olarak ortaya çıkmıştır. Şema Mod Terapisi, geleneksel yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda terapistlere rehberlik edebilecek, Şema terapinin gelişmiş bir uzantısı olarak kabul edilmektedir. Ancak, ülkemizde kişilik bozukluklarına yönelik teorik temellerini ve bu temelleri destekleyen deneysel çalışmaları birleştiren çalışmalar sınırlıdır.

Bu çalışma, Şema terapinin kişilik bozuklukları bağlamında terapötik ittifak ve etkinlik çalışmalarıyla birlikte inceleyerek, Borderline Kişilik Bozukluğu gibi kişilik bozuklukları için umut vadeden bütünleştirici bir tedavi yaklaşımı olabileceği düşünülmektedir.

Kişilik Bozukluklarının Tanımı ve Sınıflandırılması

Kişilik bozuklukları, bireyin ruhsal sağlık sorunlarından ayrı olarak, kişinin kendi kültürü ve yakın çevresiyle uyumunu ciddi bir şekilde bozan ve beklenen davranış normlarından önemli ölçüde sapmalar sergileyen bir durumu ifade eder. Bu bozukluklar, kişinin işlevselliğini etkileyerek ruhsal sorunlara kıyasla daha uzun bir süre devam edebilir ve hatta kronikleşebilir (Öztürk ve Uluşahin, 2014). Kişilik özelliklerinin bir bozukluk olarak kabul edilebilmesi için, bu özelliklerin esneklikten yoksun olması ve kişinin özel yaşamı, sosyal ilişkileri ve iş hayatında olumsuz etkilere yol açacak kadar şiddetli olması gereklidir (Bayat ve Şengül, 2007).

Bir kişinin sahip olduğu kişilik özellikleri, davranışlarda belirgin sıra dışılıklara neden olmalı, ruhsal dengeyi bozmamalı, çatışmalara yol açmamalı, toplumsal uyumu zorlaştırmamalı, iş ve sosyal yaşamını olumsuz etkilemeli ve kişiyi çeşitli zorluklarla karşı karşıya bırakmalıdır. Ayrıca, bu özellikler üst benliğin yargılamalarında aşırılığa neden oluyorsa, artık bir kişilik bozukluğu olarak kabul edilmelidir (APA,1995).

Kişilik bozuklukları genellikle ergenlik döneminin sonlarından genç yetişkinlik döneminin başlarına kadar başlar. Ancak bu bozuklukların izleri, çocukluk hatta bebeklik dönemlerine kadar gitmektedir. Yapılan uzun vadeli çalışmalar, kişilik bozukluğunun tedavisinin oldukça zorlu olduğunu ve uzun süre psikoterapi gerektirebileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, bazı kişilik bozukluklarının belirtileri, kişinin yaşam deneyimi arttıkça hafifleyebilir hatta kaybolabilir. Ayrıca, toplumda görülme oranı %10 ile %20 arasında değişmektedir ve cinsiyet açısından belirgin bir örüntü göstermemektedir (Şahin, 2009).

DSM-V, kişilik bozukluklarını zeka gerilikleriyle birlikte ikinci bir eksende değerlendiren ve bu bozuklukları üç ana grup altında sınıflandıran bir rehberdir:

A Kümesi Kişilik Bozuklukları (Garip, Tuhaf Belirtiler Sergileyen):

Kuşkucu (Paranoid) Kişilik Bozukluğu

Şizoid Kişilik Bozukluğu

Şizotipal Kişilik Bozukluğu

B Kümesi Kişilik Bozuklukları (Dramatik ve Coşkusal Belirtiler Sergileyen):

Antisosyal Kişilik Bozukluğu

Borderline (Sınırda) Kişilik Bozukluğu

Histriyonik Kişilik Bozukluğu

Narsisistik Kişilik Bozukluğu

C Kümesi Kişilik Bozuklukları (Korku ve Bunaltı Belirtileri Sergileyen):

Çekingen Kişilik Bozukluğu

Bağımlı Kişilik Bozukluğu

Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

DSM-V, bu sınıflandırmayı kullanarak kişilik bozukluklarını daha iyi anlamayı ve teşhis etmeyi amaçlar. Bu bilgi, klinik değerlendirmelerde ve tedavi planlarında önemli bir rol oynamaktadır (APA,1995).

Borderline (Sınırda ) Kişilik Bozukluğu

Borderline kişilik bozukluğu, psikoterapide en zor psikiyatrik bozukluklardan biri olarak görülen ciddi bir hastalıktır. Hastalığın yaygınlığı genelde yetişkin popülasyonda %1 ila %3 arasında değişmekte olup ruh sağlığı hizmetlerinde en sık karşılaşılan kişilik bozukluklarından biridir (Widiger ve Trull,1993).

Borderline kişilik bozukluğu, erken yetişkinlik döneminde başlayan ve farklı bağlamlarda ortaya çıkan bir bozukluk olarak kabul edilir. Kişilerarası ilişkileri, benlik algısını ve duyguları içeren çeşitli alanlarda tutarsızlık ve belirgin dürtüselliğe sahip bireyleri tanımlar. Sınırda kişilik özelliklerine sahip olan kişiler düşüncelerinde, duygularında, davranışlarında, kişilerarası ilişkilerinde, benlik algılarında ve kimlik algılarında düzensizlikler gösterirler. Bu, tahmin edilemez davranışlar, intihar girişimleri, kendine zarar verme eğilimleri veya madde kötüye kullanımı gibi yollarla kendileri ya da başkaları için zararlı sonuçlar doğurabilen dürtüsel davranışları içerir (Bach ve First, 2018).

Sınırda kişilik bozukluğu tanısı koymak için, erken yetişkinlik döneminden itibaren birçok bağlamda görülen aşağıdaki 9 kriterden 5'inin veya daha fazlasının mevcut olması gereklidir: (APA, 1995)

Bırakılıp gidilmesinden (gerçek veya hayali) kaçınmak için gereksiz çaba gösterme.

İlişki içinde bulunan kişileri zaman zaman idealleştirme ve zaman zaman değersizleştirme eğiliminde olan, tutarsız ve gergin kişilerarası ilişki deseni.

Belirgin ve sürekli benlik algısında veya kendilik duygusunda tutarsızlık.

En az 2 alanda dürtüsel davranışlar sergileme, ki bu davranışlar olumsuz sonuçlar doğurabilir (örneğin, para harcama, cinsel ilişki, madde kötüye kullanımı, tehlikeli araç kullanma, aşırı yeme).

Kendine zarar verme veya intihar eğilimi gösterme.

Duygusal tepkilerde belirgin dalgalanma ve buna bağlı olarak duygulanımda tutarsızlık (örneğin, yoğun dönemsel hüzün, hızlı öfke, bazen sadece birkaç saat süren ancak nadiren birkaç günden daha uzun süren depresyon).

Sürekli bir boşluk hissi.

Yoğun öfke hissi ve bu öfkeyi kontrol etmekte zorluk çekme.

Stres altında kuşku duyguları taşıma veya düşüncelerde çözülme.

Borderline kişilik bozukluğu vakalarında semptomların birbirinden farklı kombinasyonlarla ortaya çıkabildiği gözlemlenmektedir. Kimi durumlarda çoğu belirti bir arada bulunurken, diğer vakalarda daha az belirti görülebilmektedir. Bu durum, BKB'nun şiddeti, bireyin özellikleri ve çevresel etkenlere bağlı olarak değişkenlik gösterebilmektedir. BKB'li bireyler, aktüel hayatın olağan dinamiklerinden kolayca etkilenebilirler ve düşük stres düzeyine sahip durumlarda dahi semptomlarında şiddetlenmeler yaşayabilirler.

Özellikle romantik ilişkilerde yaşanan ayrılık, kavga, boşanma gibi durumlar, terk edilme algısını tetikleyerek bu kişiler için önemli faktörler haline gelebilir. Bu noktada, Kernberg (1975), Borderline kişilik bozukluğu olan bireylerin kendilik-nesne imajlarındaki ayrışma düzeyi ve gerçeklik değerlendirme yetisinin, psikotik yapıya sahip hastalardan farklı olduğunu vurgular. Borderline kişilik bozukluğu olan bireyler, madde, alkol, stres gibi semptomları şiddetlendiren ve işlevsel fonksiyonları geriletme etkisi olan durumlarla karşılaşmadıkları sürece gerçekliği değerlendirme yeteneğine sahiptirler.

Ancak, ilkel savunma düzenekleri, depresif ve hipomanik dalgalanmalar gibi çeşitli psikopatolojik özelliklerle de örtüşebilir, bu da Borderline kişilik bozukluğu tanısının koymasını zorlaştırabilir (Öztürk, 2020). Bu nedenle, bireyin yaşadığı karmaşık semptomları anlamak ve doğru bir tanı koymak için dikkatli bir değerlendirme yapılması önemlidir.

DSM-5, kişilik bozukluklarını kategorik bir sistemle değerlendirmenin yanı sıra, kişilik işlevselliğindeki bozulma düzeyini de göz önünde bulunduran boyutsal bir yaklaşımı benimsemektedir. Bu yaklaşım, psikiyatrik bozuklukları sürekli bir boyut olarak ele almaktadır ve her bireyin bu boyutun farklı bir noktasında yer aldığını gösterir. Sınırda kişilik özelliklerinin, tanı grupları dışında da gözlemlenmektedir. (Arntz ve Genderen, 2014).

Borderline kişilik örgütlenmesi, sosyal davranışın yapısal analizi modelinde terk edilme, bağımlılık ve mutsuzluğun ağırlıklı olduğu yetersiz bakım gösteren aile yapısıyla ilişkilendirilmiştir (Benjamin, 1996). Bu kişilik yapısı, bağımsızlığı kısıtlayan, başarıyı takdir etmeyen ve duyguları ifade etmeyen kaotik bir aile yapısıyla bir arada bulunabilmektedir.

Borderline kişilik bozukluğuna sahip bireyler, bu kişilik yapısıyla ilişkili semptomlar nedeniyle günlük yaşamlarında işlevsellik sorunları yaşayabilirler. Tanı almamış ve tedavi görmemiş bireylerde, saldırganlık, intihar girişimi ve kendine zarar verme gibi tehlikeli durumlar ortaya çıkabilir (Millon ve ark., 2004). Bu tanı grubundaki bireyler, tedaviye olumlu yanıt verebilirken, intihar girişimlerinin önemli bir kısmının başarılı olduğu da bilinmektedir (Paris, 2005).

Borderline kişilik bozukluğu tanısı alan bireyler, stres veya yalnız kalma kaygısına yanıt olarak kendine zarar verme davranışları, aşırı yeme, alkol ve madde kötüye kullanımı, kişilerarası ilişkilerde anlaşmazlıklar, eğitime devam etmeme veya ara verme, evliliği sürdürememe veya boşanma gibi sorunlar yaşayabilirler. Ayrıca, suç unsuru oluşturan eylemler sergileyebilirler; hüküm giyme, intihar eğiliminde olma, dürtüsellik kaynaklı cinsel yolla bulaşıcı hastalık kapma, istenmeyen gebelik, kavgaya karışma ve dikkatsiz araç kullanımı sonucu trafik kazası gibi tehlikeli durumlarla karşılaşabilirler (Aguirre, 2014).

Borderline kişilik bozukluğu, fiziksel bir soruna neden olmamasına rağmen, hastanın kendisi, ailesi ve yakınları tarafından sıklıkla göz ardı edilebilir. Ancak, bireylerin ekonomik, sosyal ve tıbbi alanlarında istenmeyen etkilere yol açabilir. Bu komplikasyonlardan korunabilmek ve bireylerin ruhsal sağlıklarını sürdürebilmeleri için doğru tanı ve buna yönelik tedavi planları oluşturulması önemlidir.

Borderline kişilik bozukluğu vakaları, psikopatolojinin şiddetine ve semptomların niteliğine bağlı olarak yeme bozukluğu, travma sonrası stres bozukluğu, anksiyete, depresyon, dissosiyatif bozukluklar, bipolar bozukluk, hiperaktivite, bağımlılık gibi çeşitli ruhsal bozukluklarla eş tanı alabilmektedir (Aguirre, 2014). Bu nedenle, bireylerin yaşadıkları karmaşık sorunların anlaşılması ve uygun tedavi stratejilerinin belirlenmesi önemlidir.

Sınırda kişilik örüntüsü, karmaşık bir kavramdır ve bilişsel, duygusal, davranışsal ve kişilerarası belirtiler içerir. Bu nedenle, sınırda kişilik özelliklerini açıklamak ve tedavi etmek için bütüncül bir yaklaşımın daha etkili olacağına inanılmaktadır. Ayrıca, sınırda kişilik bozukluğunun etiyolojisi, erken çocukluk dönemine ait fiziksel ve cinsel istismar, ihmal, düşmanca çatışmalar, bakım verenle ilişkinin kalitesi ve erken ebeveyn kaybı gibi yaşantılara odaklanmaktadır. Bu nedenle, sınırda kişilik özellikleriyle ilişkilendirilen faktörlerin, erken yaşantılara odaklanan ve kişilik sorunlarını anlama ve tedavi etme açısından bütünleşik bir Şema Terapi Modeli çerçevesinde incelenmesinin bilimsel literatüre önemli katkılar sağlayacağı düşünülmektedir (Soygüt ve Çakır, 2009).

Şema Terapi

Şema Terapi, bilişsel-davranışçı, bağlanma, gestalt, nesne ilişkileri ve yapılandırmacı psikanalitik yaklaşımları bir araya getirerek geliştirilen yenilikçi ve sistemli bir terapi modelidir (Young vd., 2009).

Bu model, kişilik bozuklukları ve Eksen I bozukluklarına eşlik eden ciddi kişilik sorunlarına odaklanarak, şemaların derinlemesine analizi ve müdahalesi yoluyla uzun süreli ve kronikleşmiş bozukluklara çözüm sunar. Kişilik sorunları, bilişsel-davranışçı tedavilerin başarısını engelleyebilir veya başarılı olsa bile tedavinin sona erdikten kısa bir süre sonra sorunların yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. Bu, kişilik sorunlarının, rahatsızlığın temelini oluşturan şemaların sürekli olarak devam etmesine ve beslenmesine katkıda bulunduğu gerçeğinden kaynaklanır. Ayrıca, diğer psikopatolojik sorunlarda da en az bir erken dönemde oluşan uyumsuz şema aktif hale gelir ve psikolojik belirtilerin oluşumunda önemli bir rol oynar (Kapçı ve Hamamcı, 2010).

Kişilik bozukluğa sahip bireyler, değişimden kaçınma eğilimindedir ve değişikliklere hızla uyum sağlayamazlar. Bu direnç, terapi sürecinde de kendini gösterebilir. Terapi seanslarında, bu bireyler genellikle kendilerini değiştirmek istemezler, çünkü sorunları kişiliklerinin bir parçası gibi algılarlar. Bu nedenle, asıl sorunlarını tespit etme konusunda güçlük yaşayabilirler. Şema Terapi, asıl sorunu tanımlamak için uyumsuz başa çıkma stratejilerine, terapötik ilişkilere, çocukluk ve ergenlik dönemlerine, duygusal ve bilişsel süreçlere ağırlık vererek derinlemesine bir analiz sunmaya odaklanmaktadır (Arntz ve Genderen, 2014).

Erken Dönem Uyum Bozucu Şemalar

Şema kuramında ortaya konan erken dönem uyum bozucu şemalar, otomatik düşüncelerden ve temel inançlardan ayrı bir yapıya sahiptir ve bu farklılık, kişilerarası deneyimlere dayalı gelişimleri ve devamlılıklarıyla belirginleşir. Bu şemalar, değişime direnç gösterme eğilimindedir, zira kişi tarafından mantık dışı olmalarına rağmen, şemalar gerçekmiş gibi algılanır. Gelişimsel problemlere dayalı olarak sınıflandırılan bu şemalar için özel terapi stratejileri geliştirilmiştir.

Kişinin kendi ve diğerleriyle olan ilişkilerini geniş ve karmaşık temalarla tanımlayan erken dönem uyum bozucu şemalar, mizaç, ebeveynlik stilleri ve önemli yaşantıların etkileşimiyle erken yaşlarda şekillenmeye başlar. Bu şemalar, çocuklukta karşılanmayan temel ihtiyaçların eksikliğinden kaynaklanan olumsuz durumlarla baş etme amacı taşır. Ancak işlevsel olmayan bu uyum stratejisi, gelişim sürecini olumsuz etkiler ve alternatif bir uyum öğrenilemediği için şemalar benzer kalıpları tekrarlamaya ve giderek yerleşik hale gelmeye devam eder.

Erken dönem uyum bozucu şemalar, yetişkinlikle birlikte işlevselliğini kaybetmelerine rağmen, kişinin zihinsel yapıları oldukları için tekrarlanmaya devam ederler. Bu durum, bilişsel uyumluluğu sağlama çabası olarak bilinir ve şemaların sürdürülmesine neden olan bilişsel çarpıtmalar ve kendini baltalayıcı davranışlarla ortaya çıkar (Young ve diğerleri, 2003; Young & Lindemann, 1992). Şemalar her zaman aktif olmasa da, geçmiş deneyimlere benzer olaylarla tetiklenirler (van Genderen ve diğerleri, 2012). Bu şemalar sadece kişilik bozukluklarına değil, aynı zamanda kişinin işlevselliğini bozan psikolojik sıkıntılara da yol açabilir (Young & Lindemann, 1992).

Young ve arkadaşlarının (2003) tanımladığı erken dönem uyum bozucu şemalar ve şema alanları, temel ve telafi edici olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Temel şemalar, ilk üç şema alanında belirlenir ve doğrudan deneyimlerle ilişkilidir. Telafi edici şemalar ise dördüncü ve beşinci şema alanlarında tanımlanır ve çevresel bilgilerle oluşur. Bu şemalar, temel şemaların tetiklenmesini önlemek amacıyla otomatik olarak ortaya çıkan baş etme stratejileri olarak kabul edilirler (Young ve diğerleri, 2003).

Arntz ve arkadaşlarının (2021) sunduğu yeni bir model, Young'ın on sekiz şema tanımına üç ek şema önermektedir: uyumlu bir kimliğin eksikliği, anlamlı bir dünyanın eksikliği ve adaletsizlik. Bu eklenen şemalar, erken dönem uyum bozucu şemaların daha geniş bir perspektiften anlaşılmasına katkı sağlamaktadır (Arntz ve diğerleri, 2021).

Erken dönem uyum bozucu şemalar, kişinin kendisi ve ilişkide olduğu diğer insanlar hakkında geliştirdiği katı, değiştirmesi zor, acı verici ve hayatta kalmaya yönelik bilişsel kalıplar olarak tanımlanır. Bu şemalar, çocukluk döneminde başlayarak yaşam boyu gelişim gösterir ve kişinin yaşamını etkileyen temel örüntüler haline gelir (Young vd., 2003).

Çocukluk ve ergenlik dönemlerinde tekrarlanan olumsuz deneyimler, bu şemaların oluşmasına neden olur. Bu şemalar, rahat ve tanıdık bir dünya sunmaları nedeniyle kişilere işlevsellik sağlarlar, ancak aynı zamanda yıkıcı etkilere sahiptirler. Bu nedenle, şemalar, kişiler yetişkinlik dönemine ulaştığında, bu şemaların tetiklendiği yaşam olaylarına yakın hissetmeye devam ederler. Ancak bu şemalarla çelişen bir durumla karşılaşıldığında, çeşitli savunma mekanizmaları kullanılarak bilişsel çarpıtmalar oluşturulur ve eldeki bilgiler şemalarla uyumlu hale getirilmeye çalışılır. Bu süreç, şemaların devam etmesine ve değişime karşı dirençli hale gelmelerine neden olur (Carr ve Francis, 2010; Young vd., 2003).

Şemaların yaygınlık ve şiddet düzeyi, kişiden kişiye değişebilir. Bir kişi, çocukluk döneminde belirli bir şema ile ne kadar sık ve yoğun deneyimlere maruz kalırsa, bu şemanın etkilerini ve yoğunluğunu ilerleyen yaşam dönemlerinde o kadar fazla hissedebilir (Young vd., 2003).

Şemaların oluşumunda, çocukluk döneminde karşılanmamış duygusal ihtiyaçların etkili olduğu vurgulanır. Bireylerin sağlıklı ve uyumlu bir şekilde gelişebilmesi için erken dönemde karşılanması gereken beş temel ve evrensel duygusal ihtiyaçtan bahsedilir. Bu ihtiyaçlar, şunlar içerir: güvenli bağlanma (güven, istikrar, bakım ve kabul); özerklik, yeterlilik ve kimlik algısı; duyguları ve ihtiyaçları ifade etme özgürlüğü; kendiliğindenlik (spontanlık) ve oyun; gerçekçi sınırlar ve özdenetim. Şema Terapi Modeli, bilişsel, duygusal ve kişilerarası yöntemler aracılığıyla erken dönemde oluşan uyum bozucu şemalara odaklanarak bireylerin temel duygusal ihtiyaçlarını karşılayabilmeleri için uygun yollar bulmalarını amaçlar (Young ve Klosko, 1994).

Temel duygusal ihtiyaçların karşılanamamasında, kişinin erken dönem yaşam deneyimlerinin büyük bir etkisi olduğuna işaret edilir (Rafaeli ve ark., 2011; Young ve ark., 2003). Şemalar genellikle çocukluk ve ergenlik dönemlerinde şekillenmeye başladığı için ebeveynlerle yaşanan etkileşimler Şema Terapide önemli bir yer tutar. Bu nedenle, yetişkinlik dönemine ulaştığında, birey genellikle şemalarının tetiklendiği durumlarla karşılaştığında, çocukluk döneminde aile üyeleriyle yaşadığı olumsuz deneyimleri tekrar deneyimlemeye benzer duygusal tepkiler gösterebilir (Young vd., 2003).